Application for Provisional Certificate
प्रावधिक उपाधि प्राप्त करने हेतु आवेदन पत्र   
सभी फ़ील्ड अनिवार्य हैं (*)
आवेदक का नाम मार्कशीट के अनुसार लिखा जावे अन्यथा आवेदन निरस्त कर दिया जाएगा।
चिकित्सा संकाय (Medical Faculty) के छात्र Division में केवल PASS का चयन करें।
महाविद्यालय अथवा पाठ्यक्रम का नाम लिस्ट में ना होने की दशा मे OTHER विकल्प का चयन कर महाविद्यालय अथवा पाठ्यक्रम का नाम लिखे।

PERSONAL INFORMATION
छात्र का नाम (English)मार्कशीट के
अनुसार * 		? कृपया छात्र का नाम मार्कशीट के अनुसार लिखे। छात्र का नाम (Hindi) * ? छात्र का नाम हिंदी में टाइप करने हेतु अंगरेजी में शब्द टाइप करें।
पिता/पति का नाम(Father/Husband Name)  * ? कृपया पिता/पति का नाम मार्कशीट के अनुसार लिखे। पिता/पति का नाम(Hindi) * ? पिता/पति का नाम हिंदी में टाइप करने हेतु अंगरेजी में शब्द टाइप करें।
माता का नाम (Mother Name)* ? कृपया माता का नाम मार्कशीट के अनुसार लिखे। माता का नाम(Hindi) * ? माता का नाम हिंदी में टाइप करने हेतु अंगरेजी में शब्द टाइप करें।
जन्मतिथि (Date of Birth) *
(DATE FORMAT: DD/MM/YYYY) 		? कृपया जन्मतिथि मार्कशीट के अनुसार लिखे। मोबाइल नंबर (Mobile No) * ? आवेदक अपना ही मोबाइल नंबर लिखे।
श्रेणी (Category) *
लिंग (Gender) *
वर्तमान पता जहां प्रावधिक उपाधि प्राप्त करना चाहते हैं*
पिनकोड (Pincode)*
ईमेल (Email Id) * ? आवेदक अपना ही ईमेल लिखे।

COLLEGE DETAILS
महाविद्यालय का नाम(College Name)* ? कृपया अपने कॉलेज का चयन करें।
पाठ्यक्रम का नाम(Course Name)* ? कृपया अपने कोर्स का चयन करें। Division*
परीक्षा का नाम(Exam Name) जो उत्तीर्ण की * ? कृपया परीक्षा का नाम मार्कशीट के अनुसार लिखे। परीक्षा का वर्ष(Exam's Year) * ? कृपया अपने अंतिम परीक्षा वर्ष का चयन मार्कशीट के अनुसार करें।
अनुक्रमांक (Roll Number)* ? कृपया अनुक्रमांक मार्कशीट के अनुसार लिखे। नामांकन/पंजीयन क्रमांक
(Enrollment Number)* 		? कृपया नामांकन/पंजीयन क्रमांक मार्कशीट के अनुसार लिखे।
नियमित अथवा स्वाध्यायी(Regular/Private) * ? कृपया चयन करें कि आप नियमित हैं या स्वाध्यायी। परीक्षाफल (उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण)
Exam Result(Pass/Fail)* 		? कृपया अपने परीक्षाफल (उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण)का चयन मार्कशीट के अनुसार करें।
सूचनाः छात्र जिस पाठ्यक्रम की उपाधि प्राप्त करना चाहते हैं उसकी अंतिम वर्ष की अंकसूची की फोटो प्रति, चिकित्सा छात्रों को इन्टर्नशिप की फोटो प्रति एवं पीएचडी के छात्रों को नोटिफिकेशन की फोटो प्रति लगाना अनिवार्य है।

Please Tick IF Any Attachments Provided By You(यदि आपके द्वारा कोई दस्तावेज संलग्न किये जा रहे हैं तो चिन्हित करें।)
Please Attach Scan copy of All Marksheet in 1 file (.pdf format and size < 200 KB)


नोट: जिन छात्रो ने परीक्षा वर्ष 2005 या उसके बाद के वर्षो की डिग्री के लिए आवेदन दिया है, उन्हे केवल प्रेषण शुल्क लगेगा |
ऑनलाइन फॉर्म भरने एवं शुल्क भुगतान करने की सुविधा सीधे छात्रों को उपलब्ध कराई गई है। अतः छात्र स्वयं फॉर्म भरें एवं शुल्क का भुगतान करें। किसी अन्य व्यक्ति या इंटरनेट कैफे से किये गए भुगतान हेतु छात्र स्वयं जिम्मेदार होंगे।
यह ऑनलाइन फॉर्म Valid तब होता है जब इसका ऑनलाइन भुगतान (Payment Done) किया गया हो, जिसमें कि Application number, QRcode, Transaction Id, Payment date, Channel Id आदि का विवरण स्पष्ट रूप से हो अन्यथा फॉर्म निरस्त माना जाता है।